您现在的位置:医学集邮>> 医学史>> 临床类>>正文内容

纵隔镜术的发展历史

    颈部纵隔镜术(Cervical Mediastinoscopy,简称CM)是瑞典医生Carlens于1959年首先正式介绍的用于上纵隔探查和活检的一种手术技术;又称之为标准或传统纵隔镜术。该方法问世后很快在欧洲大陆推广,后又传播到北美及世界各国,并在北美进一步发展到扩大的颈部纵隔镜术(Extended Cervical Mediastinoscopy,简称ECM)及胸骨旁纵隔镜手术。近年又有电视纵隔镜手术用于临床。迄今为止,纵隔镜仍是纵隔淋巴结、纵隔肿瘤及纵隔感染等疾病诊断和治疗以及膈癌术前病理分期的最重要检查方法之一。如同其他广泛使用的实用技术一样,纵隔镜手术在其半个多世纪的历程中也经历了探索、成熟和提高三个不同阶段。
 一、纵隔镜手术的探索阶段
     纵隔镜手术的发展历史可追溯到19世纪初,当时已有零星的经颈部进入上纵隔的手术报道;这时的手术方法尚不成熟,主要用于颈深部的感染和脓肿的引流,而这种感染的播散径路与现代纵隔镜手术使用的颈纵隔血管后“隧道”是在同一解剖层面上。这就为纵隔血管后“隧道”的发现和进一步认识以及后为纵隔镜手术发展奠定了基础。
     1949年Daniels介绍的局麻下斜角肌脂肪垫活检术是首次规范的和广泛应用的纵隔疾病的诊断方法。特别重要的是,他同时指出:斜角肌脂肪垫切除后,继续沿着锁骨下静脉和颈内静脉向上纵隔分离,切除所遇到的结节送病理检查。从而为纵隔镜手术的发展扫清了技术上的障碍。
     1954年Harken等利用Daniels的斜角肌脂肪垫活检术,在局麻下从斜角肌术野用示指分离上纵隔,然后用喉镜作为带灯光的牵拉器行气管旁纵隔淋巴结活检术;大大提高了淋巴结活检的阳性率。事实上,这就是原始的纵隔镜手术,是向现代纵隔镜术迈出的又一重大步骤。
 二、纵隔镜手术的成熟阶段
     1959年,Carlens在总结前人经验的基础上,首次正式描述和命名了纵隔镜术。该手术的主要特点包括:①单一颈部正中小切口; 2、示指沿气管前解剖间隙分离出血管后颈纵隔“隧道”;③使用带光源的纵隔镜置入颈纵隔“隧道”,直视下分离气管旁淋巴结并行活检术;4、在全麻下完成整个手术。这标志着经典颈部纵隔镜手术的完善。Carlens的颈部纵隔镜手术很快从瑞典传遍了世界;尤其是在欧洲,它很快成为确诊纵隔疾病的常用手段,初步显示了很好的应用前景。
     这一时期,纵隔镜手术的器械得到了进一步完善。纵隔镜本身也在喉镜的基础上发展成为独立的检查系统,有了特制的活检钳、抓钳和带电凝的吸引器;尤其是专用冷光源的使用,显著提高了手术清晰度和活检的成功率。同时,纵隔镜手术的适应症也日趋完善;已开始将其分为诊断性适应症和治疗性适应症两类。前者包括:①纵隔淋巴结活检,主要用于原发性肺癌、转移癌、食管癌、头颈部癌、淋巴瘤、炎性和肉牙肿病、结节病、结核病、尘肺等诊断和分期。②纵隔肿瘤、囊肿、移位器官的诊断,如胸腺和胸腺瘤、支气管源囊肿、畸胎瘤、皮样囊肿、胚胎细胞或其它肿瘤、移位的颈部器官、甲状旁腺、纵隔甲状腺肿等。后者包括:①胸腺切除术治疗重症肌无力;②纵隔探查治疗甲状旁腺瘤;③纵隔囊肿的摘除;④纵隔积存物的引流或清除(血肿、乳糜、脓肿)等。
     然而,在当时医疗技术已领先世界的北美洲(美国和加拿大),由于认识不够及受传统观念的影响,纵隔镜技术迟迟未能得到应用和普及。60年代,为推动该技术在北美的普及和发展,北美现代胸外科的开拓者和教育家Pearson教授,同时他也是Carlens教授的学生,首先积极开展纵隔镜手术,并进一部拓宽了其在胸外科领域的应用范围,尤其是确立了纵隔镜在肺癌术前病理分期上的历史地位;他同时利用会议和办学习班等机会积极传授纵隔镜手术,使之成为当时北美各大医学中心争先开展的胸外科新技术。10年后(1970年代),纵隔镜手术开始在北美得以广泛应用,并为后来的进一步提高打下了坚实的基础。
 三、纵隔镜手术的提高阶段
 在纵隔镜手术的临床应用中,医生们发现,颈部纵隔镜术存在一定的死角,主要是无法对主肺动脉窗,主动脉弓旁及前纵隔淋巴结实施活检。为解决这一问题,北美的数名医生在积累了丰富纵隔镜手术经验的基础上开始了扩大纵隔镜手术探讨和临床实践。1976年Deslauriers等报告了扩大的胸骨后血管前纵隔镜手术;1987年Ginsberg等介绍了一种扩大的血管后纵隔镜手术。这两种术式都是在Carlens的颈部纵隔镜手术的基础上发展起来的,弥补了常规纵隔镜手术的缺陷;尤其是后者,已成为临床常用的扩大纵隔镜术式。另外,1966后McNeil和Chamberlain报道的胸骨旁纵隔镜手术也是一种扩大的纵隔镜手术,它对于一些前纵隔肿瘤的诊断具有重要的作用。这些扩大纵隔镜手术临床应用的成功,进一步丰富了经典颈部纵隔镜手术方法,扩大了手术适应症,使纵隔镜手术的发展进入了一个更高的阶段。
     20世纪90年代初,随着电视胸腔镜手术的临床应用,纵隔镜器械厂家开始设计带镜头的纵隔镜,并将其与电视胸腔镜的摄显像系统连接起来,从而产生了电视纵隔镜和电视纵隔镜手术。电视纵隔镜的基本操作方法和适应症及禁忌证同常规纵隔镜手术;所不同的是它使得手术野清晰、放大,提高了手术的安全性和活检的准确性,同时也大大方便了术中配合和教学;勿庸置疑,电视纵隔镜手术将是未来纵隔镜发展的趋势。目前已有越来越多的医生开始使用电视纵隔镜。
 四、我国纵隔镜手术的历史
     1964年傅尧箕医师在我国首先开展纵隔镜手术并取得良好效果;但此后20年再未见纵隔镜手术的报道。该技术在我国一直发展很慢;只有近年来,才有几组较大样本的颈部纵隔镜手术病例的报告。王俊等近来在国内首次报告了胸骨旁纵隔镜的临床应用,这表明我国的扩大纵隔镜手术才刚刚开始。在过去的40年里,由于种种原因,尤其是历史的和经济的原因,我国胸外科医生对纵隔镜手术缺乏足够的认识,加之技术、设备受限以及早期开展手术时出现一些严重并发症的困扰,该技术在我国一直未能很好发展;迄今仍只有几家医院开展了例数有限的纵隔镜手术。我国的纵隔镜技术,无论在手术例数,手术种类还是在普及程度方面都远远落后于美欧等发达国家。中国纵隔镜手术的振兴、普及和发展尚需未来一代人的不懈努力。


感动 同情 无聊 愤怒 搞笑 难过 高兴 路过
【字体: 】【收藏】【打印文章】【查看评论

相关文章

    没有相关内容