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乳腺癌外科手术发展史

 

 

    【摘要】外科手术是治疗乳腺癌的主要手段。回顾乳腺癌外科手术的发展史,大致可分为原始局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳手术5个阶段。其中改良根治术和保乳手术是目前治疗乳腺癌常用的术式,尤其是保乳手术既考虑治疗效果,又兼顾美观,是早期乳腺癌的最佳手术方式。   

    要探索医学的起源,以及内中耳鼻咽喉科学作为其分支专业诞生于何时,极有必要回顾希波克拉底以前的时代,毫无疑问这个时期在 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,严重危害妇女的健康,外科手术是治疗乳腺癌的主要手段。乳腺癌的外科手术治疗历史悠久,从公元1世纪至今已有2000多年的历史,经历了原始局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳手术5个阶段。
一、肿瘤局部切除的原始手术时代
    对乳腺肿瘤的认识可追溯到公元前。公元前460年-前377年,古希腊著名医生希波克拉底在其《文集》中对乳腺癌进行了详细描述,从而揭开了人类认识乳腺癌的历史。而乳腺癌外科治疗的历史始于公元1世纪,希腊Leonides医生首先发现乳头凹陷是乳腺癌的一个重要体征,主张外科手术治疗乳腺癌,并首先实施了乳腺肿块切除。
    公元10-16世纪,人们发现乳腺癌不是仅通过切除肿瘤或乳房就能治愈的,从而将手术范围扩大。Cabrol主张局部广泛切除,切除范围应包括胸肌及周围部分正常的组织;Severinue首先开展在切除乳腺癌的同时,摘除肿大的腋窝淋巴结。
    至19世纪前,人们认为乳腺癌为一局部病变,治疗仅着眼于局部,处于原始的手术治疗阶段。由于没有良好的麻醉、止血及抗感染药物,切除病变的计划性差,手段残酷,手术死亡率极高,短期复发率达90%以上。这一时期,医生们也开始怀疑乳腺癌不是一种局限性疾病,但由于受到当时医学条件的限制,病变的发展、扩散尚不知其规律,也无法证明。
二、乳腺癌根治术阶段
    19世纪,随着解剖学的发展及显微镜在病理学中的应用,人们开始研究乳腺癌的淋巴转移规律,提出在切除肿瘤的同时切除区域转移的淋巴结。1822年Elliott首次在切除的腋窝淋巴结中,用显微镜发现了肿瘤细胞的浸润。1852年美国的Joseph Pancoast认为应行全乳切除,当淋巴结有转移时应同时行淋巴结清扫术。他首次采用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合切除,是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除的外科医生。
    19世纪中末期,伟大的外科学家和病理解剖学家William Stewart Halsted通过大量的临床观察和病理解剖学研究,对乳腺癌的扩散途径提出了新的理论。Halsted等人的理论认为:乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学规律进行的,先是肿瘤细胞的局部浸润,后沿淋巴道转移,最后出现血行播散。也就是说在一定时间范围内,乳腺癌只是一种局部病变,在此期间若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除,就能获得治愈。于是他在1882年创立了乳腺癌根治术,即整块切除包括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周围组织,以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。在Halsted进行研究的同时,Willy Meyer也进行了相似的研究,因此,Halsted乳腺癌根治术也被称为Halsted-Meyer氏乳腺癌根治术。
    乳腺癌根治术的诞生,开创了乳腺癌外科手术史上的新纪元,使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右,长期生存率明显提高,被誉为乳腺癌手术的经典术式。另外,Halsted建立的肿瘤与区域淋巴结整块切除的治疗原则,也对现代肿瘤外科产生重要影响,成为其它恶性肿瘤手术治疗所遵循的基本原则,是乳腺癌外科乃至整个现代肿瘤医学发展的里程碑。
三、扩大根治术阶段
    至20世纪40年代末,人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴途径外,内乳淋巴结同样也是乳腺癌转移的第一站;锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。由于经典的乳腺癌根治术未能清除内乳淋巴结,达不到根治的目的,于是扩大根治术应运而生。1949年及1951年,Margottini和Urban分别提出根治术合并胸膜外和胸膜内清除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。
    1954年,Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的基础上加行锁骨上淋巴结清扫。1956年,Arhelger等甚至还要行纵隔淋巴结清扫,分别称之为超根治与扩大超根治术。从而把乳腺癌的外科手术治疗推向“超根治切除”的时代。
    乳腺癌扩大根治术在20世纪50-60年代达到了历史的鼎盛时期,人们希望通过切除尽可能多的组织及区域淋巴结,以达到治愈肿瘤的目的。然而,大量的研究显示,扩大根治术较根治术的疗效并无显著的提高;甚至结果相反,由于手术的扩大,术后并发症相应增多,死亡率高,生存率并未提高,因此,未被广大医者所接受。目前此手术方式在西方国家已基本废弃,国内也较少应用,已逐渐退出历史的舞台。
四、改良根治术阶段
    20世纪60年代以前,人们一直以为乳腺癌的发生先是在乳腺内形成一个局限性病灶,随后首先向区域淋巴结转移,冲破淋巴结的防御屏障后,才进入血液循环而发生远处转移。基于这种理论,根治术以至扩大根治术被迅速推广。但随后的观察并未见疗效继续提高,尽量扩大切除范围将肿瘤一网打尽的想法未能被证实。20世纪60年代著名学者Fisher通过一系列实验研究提出不同观点,他认为乳腺癌即使在早期,甚至亚临床阶段,癌细胞也可以经血液循环转移,而发生全身扩散;区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用,但并不是癌细胞机械的滤过屏障。手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是可
    以减轻机体的肿瘤负荷,改善宿主对肿瘤的反应,有利于改善机体的防御功能;而无限扩大手术范围,除并发症增多外,也影响机体的免疫功能。这种观念成为缩小手术范围的理论依据,并取得了成功。
    1948年,Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌,切除胸小肌,保存胸壁较好的外形与功能,以便于行乳房重建术;1951年,Auchincloss则提出保留胸大、小肌,两者被称之为改良根治术。
    改良根治术的兴起使Halsted手术的使用率不断下降,据美国外科医师协会调查显示,1950年Hasted手术占全美国乳腺癌手术的75%,1970年占60%,1981年仅占3%。与此同时,改良根治术由1950年的5%上升到1972年的28%,到1981年上升至72%。大量的临床研究表明,乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期行根治术与改良根治术的病人,术后的生存率和局部复发率,并无显著性差异。再加上改良根治术在功能恢复与美容整形等方面的明显优越性,使改良根治术几乎成为所有可切除乳腺癌病人的标准治疗术式。
五、近30年来欧美流行的保乳手术
    近30年来,欧美开始流行保乳手术,所谓保乳手术是指保留乳腺的手术,其中包括:象限切除、区段切除、局部切除,加上腋窝淋巴结清扫;术后辅以放疗、化疗及内分泌治疗等综合治疗。早在1939年,George Gask对乳腺癌患者行乳腺局部切除加镭针放疗,取得了与根治术相似的结果。1941年,Mc Whiner首先提倡乳房肿瘤切除加放疗。但都未引起人们的重视。
    然而直到20世纪70年代,才真正开展了保乳手术与放疗、化疗及内分泌治疗联合应用的研究,主要原因是: (l)人们对乳腺癌的生物学特性有了新的认识,认为乳腺癌一开始就是一种全身性疾病,不一定完全经淋巴途径有序播散,早期乳腺癌亦可发生血行转移,仅切除淋巴结不能阻止血行转移;乳腺癌的治疗效果取决于有无血行转移,而局部切除范围的大小对生存率并无影响。(2)随着对乳腺癌早期发现的重视和钼靶X线乳房摄影的普及应用,癌体较小的早期病例逐渐增多。(3)放射治疗的基础研究和临床试验显示,50Gy放疗可有效杀灭临床癌灶,在相当大的程度上可控制保乳手术后的局部复发,但又能保留乳房外形和柔软度。(4)欧美妇女保乳愿望十分强烈,尤其是年轻妇女,宁可丢掉性命也不愿意切除乳房,这种心态无疑推动着保乳手术的流行,使保乳手术不断增加。(5)抗癌新药的不断问世,使化学治疗的反应良好,可使60%-80%病人癌块显著缩小,因此目前提倡术前或放疗前作化疗,称新辅助化疗,其优点为能缩小原发灶,减少乳腺切除量,增加保乳机会。(6)雌激素受体的发现及抗雌激素药物的出现,使乳腺癌的内分泌治疗更加成熟,为保乳手术提供了很好的辅助治疗的手段。
    1969年Rissanen报道了乳腺癌行局部肿瘤切除加乳腺和腋区的放疗的资料,415例T1-2N0M0患者,5年、10年生存率分别为79%、71%,与同期根治性乳房切除手术加术后放疗的593例效果相比,两组结果相似(根治术5年、10年生存率分别为82%和71.5%) 。 Mustakallio综合报道了702例I期乳腺癌病例,采用保守手术加放疗,10年无瘤生存率为72%。这些早期乳腺癌保守性治疗的探讨为乳腺癌根治性放疗奠定了基础。
    保乳手术后放疗联合化疗和内分泌治疗,可以显著提高疗效。Fisher报道放疗后再辅助化疗,与不化疗者相比的局部复发率分别为6%和12%;对绝经后雌激素受体阳性者,服三苯氧胺与否,10年复发率分别为4.3%和14.7%。
    近年来,乳腺癌保乳手术的研究逐渐增多,方法日趋完善。全世界几项有代表性的前瞻性随机临床试验,对保乳手术与根治术的疗效进行了比较,如来自米兰国立癌症研究院的临床实验,来自美国乳腺癌与肠道外科辅助治疗研究组NSABPB-06计划,来自欧洲癌症研究与治疗组织EORTC试验10801,均证实了保乳手术的可行性和远期良好的效果。
    由于保乳手术不仅考虑了患者的生存率和复发率,还兼顾了术后上肢功能和形体美容。因此,Fisher称保乳手术是对Halsted学派的挑战,是乳腺外科治疗中的一次革命。目前保乳手术已成为欧美国家早期乳腺癌的首选术式,但是由于我国在乳腺癌的早期诊断以及术后辅助放疗等方面与欧美国家仍有较大差距,该术式只限在少数有条件的医院开展,但将成为今后我们发展的方向。
    总之,乳腺癌手术方式的发展经历了“由小到大,再由大变小”的过程,是医学科学发展的必然经果和规律。随着医学基础研究和前瞻性临床试验的开展,不断冲击和推动着乳腺外科及相关学科的发展,新理论、新观念、新技术必将使乳腺癌的外科手术治疗向更科学、更合理的方向迈进。

 


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