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宫腔镜诊治发展综述

一、宫腔镜的起源(1869年)
     为了更直观地探索人类宫腔的奥秘,各国的医学工程学家及妇产科的先驱为此付出了大量的艰辛劳动和努力,经历了相当漫长的道路。第一个提出应用内镜检查子宫腔的人是德国法兰克福外科医生菲利蒲·布里巴(Philipp Bozzini)。1840年,他利用日光源做成最早的不同内窥镜器械,不仅可以窥视宫腔,还可以进行口腔、鼻腔、膀胱等器官的检查,故菲利蒲·布里尼医生被认为是“内窥镜之父”。但随着布里尼医生的不幸早逝,所有关于光导系统的研究工作都被迫停止,然而他有的关内镜的理论和设想一直影响着许多学者为之奋斗。
     1853年,法国医生杰安托尼·迪思(Antonin J.Desomeaux)应用早期的内窥镜观察了“子宫内口”,并报告为首次成功的“宫腔检查”。1869年,爱尔兰的潘德尼(Pantaleoni) 为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查,并发现宫腔息肉样新生物。潘德尼医生首先在英国杂志上提出了宫腔镜(Hysteroscopy)的概念,又被称为子宫镜(Metroscopy or uteroscopy),从而揭开了人类探索应用宫腔镜的序幕。
 二、宫腔镜诊断时代(1869一1978年)
     虽然宫腔镜起源较早,但由于宫腔狭窄、出血、照明不佳及光源不良等障碍,使宫腔镜在之后几十年的发展处于停滞状态,直到1904年,迪维(David)发明了远端照明和密封放大镜后,才又重新唤起人们对宫腔镜的兴趣,之后一段时间宫腔镜发展有所加快,同时,改进后的器械向人们展示了宫腔镜确为一种有效的诊断工具,从而加速了宫腔镜的进一步发展。
     1914年,美国的亨伯哥(Heineberg)首次介绍了使用液体膨宫进行宫腔镜检查,不断流动的液体可冲刷宫腔内的血液,使检查更加清晰,1925年鲁滨( Rubin)首次使用CO2膨宫,但由于技术原因未能进展。
     1928年,德国的歌思(Gauss)教授对膨宫液问题进行了详细的探索,经过反复实践,他们发现膨宫液需达到一定压力(5.3Kpa)才能取得满意的效果,其压力若超过7.3Kpa,液体可通过输卵管开口进入腹腔。
     1952年,法国的弗罗思达(Fourestier)将冷光源及光导纤维引入内镜设备中,从而使宫腔镜检查更清晰准确,更安全。1967年,德国的迈肯(Menken)开始使用冷光源型宫腔镜,从而取代了安装在物镜端的微型灯泡。1968年,德国的马里思肯(Marleschki)首次报道了接触式宫腔镜,他应用这一设备将被视物体放大了24倍,并可观察到子宫内膜血管内的血液流动。
     1970年,瑞士的迪卓(Edstrom)等开始使用高黏度的右旋糖苷液作为膨宫液,使膨宫效果明显改善。1975年,森勒(Siegler)等报道在全麻下进行宫腔镜检查,之后又进展到局麻。此后,随着宫腔镜制作工艺的改进,专门用于检查的各种类型细径宫腔镜不断问世(modern narrow-diameter hysteroscope),使检查时无需扩宫及麻醉,患者痛苦小,耐受性大。如今在发达国家,对异常子宫出血的患者,宫腔镜检查及直视下活检,已成为门诊常规工作,基本取代了D&C(扩宫及诊刮)。
     由于光源、膨宫液及器械问题均已取得了突破性的进展,使宫腔镜检查技术水平大大提高,从而促进了宫腔镜手术的开展,使宫腔镜的临床应用从此开始了新的篇章。
 三、宫腔镜手术时代(1978-1997年)
     由于种种原因,宫腔镜技术发展缓慢,直到进入20世纪以来,宫腔镜技术才逐渐完善起来,尤其是近20年来,手术宫腔镜技术(operative hysteroscopic technique)的诞生,对某些妇科疾病的治疗带来了划时代的变革。
     1978年,莱维斯(Neuwirth)等首次报道应用泌尿科的前列腺电切镜切除子宫黏膜下肌瘤,从而改变了宫腔镜只能检查不能手术的传统观念,赋予了宫腔镜以新的面貌,标志着子宫内镜手术的开始。
     1981年迪科米(De Chirney)等应用电灼法破坏子宫内膜用于治疗药物治疗无效的异常子宫出血者而使患者免于切除子宫。同年,汉木(Hamou)等在接触性宫腔镜基础上装上一组放大镜片,放大20 ,60或150倍,可看到内膜腺体结构达80mm深。1983年高斯(Goldrath)报道使用激光汽化破坏子宫内膜,使之达到了足以防止再生的深度,治疗更彻底、更有效、更安全。1987年赫兹(Hallez)等开始使用可连续灌注的子宫内膜电切器,标示着子宫内膜切除术(transcervical resection of the endometrium,TCRE)进入新的时代,同时促进了经宫颈子宫肌瘤切除术(Transcervical resection of myoma, TCRM)的开展,TCRE和TCRM术为久治不愈的功血患者和有生育要求的子宫黏膜下肌瘤的妇女开创了替代子宫切除的治疗新途径,保证了生活质量。1989年FDA正式批准使用宫腔电切镜。
     20世纪80年代末新技术的产生不仅使器械相继得到改进,而且大大推动了宫腔镜手术的开展和实施。采用持续灌注系统可有效地控制液体流速和宫腔压力,此项改进又带来了附加器械的问世,人们发明了不同的单极和双极电切,后者的应用可减少术中因液体吸收引起的低钠血症。同时,随着器械微型化和安全性能的增加,使某些宫腔镜手术可在门诊实施。
     1992年专门用于妇科的手术宫腔镜问世,加之一些配套设施的完善和技术的进步,使宫腔镜手术实现了质的飞跃。在进行精巧手术的同时,最大限度地减少了患者因手术而造成的各种损伤,与腹腔镜共同成为本世纪妇科手术界具有划时代意义的变革。1997年,克拉瑟(Classer)报道了应用双极汽化电切子宫内膜和黏膜下肌瘤的初步经验,较单极电切术更安全有效,但因价格昂贵从而限制了临床的扩大应用。
     宫腔镜从诊断发展到手术,手术从简单(如内膜活检,JUD及异物的取出等)发展到复杂(如分解粘连、纵隔及黏膜下肌瘤切除等),手术方式亦由机械性操作(如剪刀、活检钳等)进而引入电能(如单极电切、电凝等)和激光用于切除较大的黏膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤、内膜切除术等,从而使宫腔镜手术进入临床实用阶段。
 四、近年宫腔镜以及我国在宫腔镜诊治方面的进展(1997年至今)
     近年来宫腔镜发展取得很大进步,各项功能日趋完善,实用性强,主要凭借下述诸方面的进展:①镜柱光学系统的完善;②膨宫装置的发明;③光导纤维和冷光源的应用;④镜下手术器械的微型化。
     20世纪90年代美国推出了同轴双极电极电切、电凝系统和子宫球囊热凝固子宫内膜疗法。前者既有电凝作用且具有激光汽化功能,又减少了单极电切术意外电灼伤的概率;后者仅需宫腔镜初筛、预治和随访,使手术操作更加简单有效和安全,值得深入研究和科学总结。
     此外,还有为特殊用途而专门设计的宫腔镜,如用于采集妊娠早期(7-9周)绒毛供作产前诊断的绒毛活检镜、胚胎-胎儿镜以及经宫腔直视下引导的纤细、软管型输卵管镜(检查和疏通输卵管内腔)等,但目前尚多在研究阶段,其实用价值还有待评估。
     在我国,宫腔镜技术起步较晚,但发展迅速。早在20世纪50年代末,我国已有医技人员开始探索和研制宫腔镜。1958年解放军202医院应用膀胱镜对狗的子宫进行活体观察。1976年临床试用硬性直管型前斜式宫腔镜,效果满意。1981年冯缵冲等首次报道了186例宫腔镜检查术,66例宫腔镜治疗病例,被称为我国宫腔镜技术的奠基者。1990年北京复兴医院夏恩兰开展了电切割宫腔镜手术取得成功,并成立国际宫腔镜培训中心亚洲分中心,对促进我国宫腔镜手术起着积极而广泛的推动作用。
     近10年来我国的宫腔镜技术发展迅速,但全国各地区发展极不平衡,如某些地区达到或超过国际水平,但某些边远地区尚未开展此项技术。随着科技发展,一些无损伤或少损伤的高科技仪器,如超声显像、磁共振等日趋普及,有可能替代诊断性宫腔镜检查术,但不可能替代手术性宫腔镜,因为后者在获得正确诊断的同时可给予手术治疗,是理想的高新技术。
 五、宫腔镜发展史上的里程碑
     1869-潘德尼:首次应用改良的Desormeaux膀胱镜进行宫腔镜检查。
     1896-多普(Duplay)和克拉多(Clado):第一本专著《宫腔镜技术手册》。
     1907-迪维:第一例不用膨宫液的接触式宫腔镜。
     1925-鲁滨(Rubin):应用C02气体膨宫。
     1927-米库里(Mikulicz)-罗德(Radecki):首次报道液体灌注膨宫。
     1928-歌思:采用压力灌流系统和低黏度灌流液膨宫。
     1957-罗曼(Norment ):首次应用电切环的电切镜。
     1958-弗罗思达(Fourestier):使用石英光导纤维冷光源。
     1965-马里思肯(Marleschki):最现代接触式宫腔镜。
     1975-墨瑞(Mohri):首次使用带有光学视管的纤维宫腔镜。
     1981-高斯:应用Nd-YAG激光进行子宫内膜去除术。
     1987-贝吉斯(Baggish):发明全景宫腔镜。
     1987-赫兹:使用可持续灌注的子宫内膜电切器。
     1987-莱维斯:应用泌尿外科电切镜切除黏膜下肌瘤。
     1991-瑟登(Serden):应用妇科切割镜。
     1995-布克斯(Brooks):汽化黏膜下肌瘤。
     1999-维斯(Vilos):应用同轴双极电极。
 六、宫腔镜发展的将来
     纵观宫腔镜百余年发展历程,从早期少数热心的开拓者仅用于宫腔内检查,发展为目前妇产科学界普遍认可和接受并能进行多种宫腔内手术治疗的一项新颖且有前景的诊疗技术,图像显示传播技术的进步使电视宫腔镜成为现实并普遍应用。随着临床教学和科研等需要,宫腔镜技术会不断发展而达到更高的水平;在21世纪预期关注改进人类自身的科学技术研究将会得到重视和发展;宫腔镜检查和手术更趋安全、有效、简单、微型化和显微化,适应征也将会不断扩大,从而为广大妇女造福。
     但是宫腔镜技术仍然面临许多问题,如灌流系统及灌流液手术所用的动力系统等,将是今后研究的重要课题,从而提高宫腔镜手术的安全性,尽量减少并发症,使这一微创外科技术更加安全有效和普及推广。


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