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肾炎的历史

 

 

   【摘要】 肾炎是一种常见的危害人类健康的疾病。从古今中外对肾炎的认识历史来看,人类在征服肾炎的历程中,传统的中医中药治疗和不断发展的西医学都是战胜疾病的有效治疗手段。 

    肾炎是一种常见的肾脏疾病,又以慢性肾小球肾炎为多。本文所讨论的肾炎即指此型。肾炎是世界性难治疾病之一,病程长,病情缠绵难愈,进行性发展,西医目前仍无十分有效的办法。这种疾病的历史已经很长。
一、西方古代对肾炎的认识
    古希腊著名医学家希波克拉底(Hippocrates,BC460-BC377)在《希氏全集》曾记载:尿表面呈小泡时,提示肾脏有病,而且病程迁延。这个描写可能是西医学对肾炎的最早记载。以今日观点看,泡沫尿很可能因尿中含有蛋白,而蛋白尿是肾炎很常见的一种临床表现。古罗马医学家塞尔萨斯(A.C.Celsus)曾观察到水肿现象,并把水肿分为三类:肿胀、皮下水肿和腹水。虽未指明哪类水肿是肾炎水肿,但已知道使用利尿剂消除水肿,并且注意限制饮食饮水,做到“量入为出”,防止饮食不当,加重水肿。卢夫斯(Ruphos ,1世纪)描写了肾炎病人典型的自觉症状:“初期无不适,渐感腹部坠胀,四肢酸懒无力,臂部麻木,尿少,全身水肿”。这段描述后来被希腊医生阿提斯(Aetius ,502-575)、保罗(Paul,625-690)、阿拉伯著名医学家累塞斯(Razes ,850-923)、阿维森纳(Avicenna ,980-1037)等人引用,直到13世纪波仑雅(Bolongna)大学的教授总结出肾损伤引起的临床变化仍与卢夫斯的描述相似。
    对于水肿的原因,医生们做过很多猜测。在何尔蒙特(J.B.von Helmont ,1577-1644)以前,普遍认为水肿是肝病引起的。17世纪三大临床医学派别之一,化学学派的创始人何尔蒙特,检查因水肿而死的病人尸体时,发现病人的肝脏是正常的,因此确信肝病不是水肿的原因,却发现有些病人的肾脏肿大,但他又唯心地认为水肿是由主管肾脏的Archeus神发怒所致。希波克拉底创立的四体液病理学在18世纪以前,一直是西方医生诊治疾病、寻找病因的权威依据。根据四体液理论,尿液是人体主要排泄物,因此观察尿液是医生的重要工作。13世纪,考贝尔(Gilles de Corbeil)医生对尿做出系统观察,描述了尿的各种颜色,尿内各种物质,并且已经推知尿中有脓提示肾溃疡或膀胱溃疡,尿中有血表示肾或膀胱损伤,尿中有砂粒提示肾结石或膀胱结石。17世纪以后对尿液的观察方法有了很大改变,波列尼(Bollini,1643-1704)和布尔合维(H. Boerhaave ,1668-1738)抛弃了传统的验尿派只重研究尿液表面状态的旧观念,更注意尿成分的研究。波列尼侧重研究尿液的物理性质,布尔合维侧重研究尿液的化学性质。这一时期,德克斯(F.Dekkers ,1648-1720)首次发现蛋白尿。1695年,德克斯把一位肺痨患者的尿液煮沸,然后加入几滴醋酸,出现混浊现象。1765年克图诺(Cotugno)将一位水肿病人的尿液煮沸蒸干,发现了一种白色物质,即结晶蛋白。19世纪以后,更多医生对水肿病人的尿进行研究。1811年,威尔斯(W. C. Wells)在论文中叙述:他曾选择130位水肿病人的尿,发现78人尿蛋白呈阳性,阳性率达60%,而且他发现水肿病人的肾脏通常有两种状态:一种是较正常人厚而硬;另一种是较正常人大而软。两种情况下,病肾的外表都有包膜包裹。总之,19世纪初虽然已知水肿病人有尿少、尿中有蛋白、肾脏较正常人有质地不同的变化,但尚未把这三者同肾炎疾病联系起来。
二、布莱特对肾炎的贡献
    对于肾炎发展史来说,布赖特(P.Bright ,1789-1858)是一位关键性人物。1827年布赖特出版《病案报告》,书中收集水肿病例23个,记录了病人的临床表现、病理解剖报告、病理解剖图,并按照病理改变,将水肿分为三种类型:①肾组织丧失正常的坚实性,外表呈黄色。②肾组织表层呈颗粒状,有灰白色物质沉积。③肾组织外观极其粗糙,质地坚硬,接近软骨硬度。这是对肾组织进行肉眼观察的详细报告。1841年至1847年间,亨勒(Henle)对肾脏进行显微镜下的研究,发现肾硬化是肾脏中结缔组织增多所致。布赖特对于肾的研究贡献卓著。1836年,布赖特从100名蛋白尿患者的病例中,发现病人伴有心脏肥大者极多,而且心房增大与肾炎加重并行,尿液检查尿素含量减少,而血细胞增多。布赖特的发现令医界震惊,于是把出现水肿、蛋白尿、血尿的疾病统称为布赖特氏病,英、法、德国都曾采用这种疾病命名。布赖特时代还不能正确测量人体的血压,但布赖特已经注意到水肿病人的脉搏特点。在解释水肿病人伴心房增大的现象时,布赖特认为水肿使病人的血液发生变化,影响了血液循环,因此心脏必须加倍收缩,才能使血液流入远端血管,长期满负荷甚至超负荷的运动,造成心脏扩大。约翰逊(G.Johnson)进一步解释说,由于肾脏正常的排泄功能受阻,使身体废物积存体内,保存于血液中,使血流阻力增大,小动脉收缩加速,血压升高,心脏扩大。但是,高尔(Gull)和萨通(Sutton)持不同见解,他们认为血压升高与小动脉收缩无关,而是由于动脉毛细血管纤维变性或毛细血管中透明蛋白纤维变性所致。可见,19世纪上半叶以前,虽然对水肿病人血压增高的原因没有统一的认识,但是布赖特氏病人伴心脏扩大和血压增高的事实已成为共识。
三、现代西方医学对肾炎研究进展
    20世纪人们对肾炎的认识更加透彻,首先确定了肾单位是肾脏结构和功能的最基本单位。由于实验室诊断技术的发展,发现肾脏可以排泄尿素和某些染料,对维持体内蛋白平衡起重要作用。可以利用血中菊粉测量肾小球的滤过率,用碘锐特测定肾血流量,用血中葡萄糖反映肾小管最大吸收率。这些物理检测方法,对于了解肾炎是很有帮助的。1902年,斯特拉斯(H. Strauss)指出血液的化学检查法是表明肾脏机能最可靠的研究方法。1912年,弗林(O. Fdin)发明了测定血中含氮物质的比色方法。弗哈德(Volhard)发明了测定尿比重的标准方法。这些方法获得了对于肾炎更精细的认识。
    20世纪以后,随着人们对免疫学研究热情的增高,免疫学领域不断出现新突破,免疫学从经典的抗感染免疫概念发展成为生物机体对自己与非己的识别,阐明了免疫抗体的多样性来源于免疫细胞基因的多样性和可变性,免疫系统与神经、内分泌系统的递质、激素、免疫因子、受体等大分子密切相关。1971年世界免疫学大会上宣布免疫学应从生物学中分离出来,成为一门独立的学科。免疫学的建立使人们对人体整体功能达到了更深刻的认识。同时,也使人们对肾炎这种疾病,从免疫学角度获得了许多新认识。首先将肾炎进行重新分类。根据病理学和免疫学研究进展,1982年由WHO倡导,美国乔治(J.Churg)教授主持制定肾小球肾炎分类,将其主要分为原发性肾炎和继发性肾炎两大类,其中原发性肾炎又根据免疫学特点不同分为若干类型,继发性肾炎主要是继发于其他疾病之后引起的肾脏改变,目前已在世界各国普遍推行。
    在肾小球肾炎发病机制的研究中,体液和细胞介导的机制起到重要作用。20世纪90年代以后,人们对细胞免疫机制、肾固有细胞激活后参与免疫病理的形成、细胞因子和生长因子的作用,以及遗传因素对肾炎发生发展所起的作用给予了更多的关注。这些观念的变化不仅深化了对肾炎发病机制的认识,也影响到对整个疾病的转归及治疗的思考。
    1982年,戴维斯(Davies)等人发现肾炎与抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)有关,特别是非免疫性坏死性新月体型肾炎与ANCA关系最密切。
    在肾活检技术普遍应用以前,对肾炎的诊断主要依据病史、临床表现及实验室检查,误诊率较高。1989年柯汉(Cohen)等报道临床诊断和组织学诊断符合率仅为43%,对预后评估与肾活检诊断的符合率也只有64%,而且仅有34%的误诊患者在肾活检明确诊断后能及时得到修正的治疗方案,所以疗效往往不理想。近年来,随着肾活检的普及,对疾病的病因学有了越来越多的认识,如发现补体、免疫球蛋白受体、细胞因子、脂类性介质、粘附因子、反应性氧代谢产物在各种肾脏损害的病生理过程中所起的作用,使对肾炎的诊断率不断提高,而且提供了一些治疗的新思路。目前,常采用的方法有一般的治疗法,如低盐、低蛋白、低胆固醇和低脂肪饮食,目的是减少蛋白尿。药物治疗中,利尿剂主要用来消除水肿;抗高血压药针对肾炎伴血压增高的情况,Imamvra等人发现血管紧张素转化酶抑制剂不仅可以缓解高血压,而且可以降低蛋白尿,延缓肾小球硬化,有助于维持肾功能稳定;类固醇激素与烷化剂配合使用,对微小病变性肾炎效果更好;对于局灶阶段性肾小球硬化,采用强地松或细胞毒药物治疗较理想。近20年研究发现,对于膜性肾病型肾炎采用激素和细胞毒药物联合,效果较好。此外,抗凝治疗抗体治疗、扁桃体切除术、非特异性免疫抑制剂治疗,都是目前曾被尝试和采用的治疗各型肾炎的方法。自1954年美国医生首次将一卵双生兄弟之间的肾移植成功以来,肾移植手术又为那些从肾炎发展成肾功能衰竭的患者带来生存希望。
    医学在不断进步,相信随着各型肾炎病因学的阐明,肾小球疾病的治疗也将有新的突破。例如,参与肾小球疾病的各种胞质素的分离将有助于人类寻求更好的治疗手段以阻止这些因子参与疾病过程;基因治疗,再加上传统的中医药治疗,有望成为21世纪治疗肾炎的一条新途径。
四、传统中医学对肾炎的认识
    肾炎是西医以解剖学为基础的疾病名称,中医重视辨证论治。在传统中医学对疾病的诊断中,虽无“肾炎”之名称,但中医学所说的水肿、虚劳、腰痛等范围中,有许多讨论都与肾小球肾炎相关。
1.水肿
    中医早在《内经》中已有“水”、“风水”、“水胀”、“石水”等名称,并对水肿的病因病机、临床表现和治则等,作了简要的论述。如《素问·水热穴论》对水肿的成因,曾说:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之于肾,名曰风水”,《灵枢·水胀篇》则对水肿的临床表现作了具体的描述,云:“水始起也,木案上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成亦。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也”。关于水肿的治疗,《素问·汤液醪醴论》提出了“开鬼门,洁净府”的基本治疗原则。《内经》对于水肿的论述,一直为后世医家所宗。东汉张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中,比较详细地论述了“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“里水”、“黄汗”、“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“肾水”等十一类水肿的临床表现。还论述了发汗、利尿的证治要点,如云:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”隋·巢元方《诸病源候论·水肿病诸候》对水肿证候论述详细,“十水候”根据脏腑分类,别具一格。唐·孙思邈在《千金要方》、《千金翼方》中对于水肿的病因病理有所发挥,补充了大量的治疗方剂,如在《千金要方》里记载了治疗水肿方49首,其中不少方剂疗效良好,至今仍为临床所采用。他还首先提出了水肿必须忌盐的主张。明·张景岳在《景岳全书·肿胀》中说:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行”。其认为水肿之发病,以肾为本,肺为标,而以脾为制水之脏,实为水肿病机之关键所在。
    可以看出水肿的名称和基本理论出于《内经》;证候类型和临床表现,补充发展于《金医要略》和《诸病源候论》;治法方药,补充发展于《金医要略》和唐代《千金要方》。唐宋以后,对于水肿的理论和治法,又有补充和发展。
2.腰痛
    与肾病相关的腰痛记载最早见于《内经》。如《素问·标本病传论》中说:“肾病,少腹腰脊痛”。《素问·五常政大论》认为腰椎痛是由于“湿气下临,肾气上从”所致,汉《金匮要略》提出“虚劳腰痛”及“肾着”的病名,认为病属下焦,有寒湿之邪所致,并提出用肾气丸治疗。在治疗方面,唐《千金要方》记载了著名的独活寄生汤;宋《太平圣惠方》卷44,记载了130多首药方;元《丹溪心法·腰痛》把发病原因归纳为“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”五类,而其中肾虚为最重要;清《张氏医通》等著作中,将腰痛分为肾虚腰痛、寒腰痛、瘀血腰痛、湿腰痛等诸多类型,使腰痛在辨证及治疗上更为系统化。
3.虚劳
    中医理论认为,肾为脏腑阴阳之本,生命之源,故称其为先天之本,虚劳是以脏腑元气亏损、精血不足为主要病理过程的病证总称,虚劳证可直接或间接影响到肾的功能。关于虚劳早在《内经》时代就形成了比较完整的认识。在《内经》中给虚劳下了一个很概括的定义:“精气夺则虚”。隋·巢元方《诸病源候论》提出七伤,即脾伤、肝伤、肾伤、肺伤、心伤、形伤、志伤为虚劳的病因之一。唐宋时期,关于虚劳的证治有很大发展。许叔微在《本事方》及《本事方续集》中对虚损之证强调治从脾肾;严用和《济生方·五脏门》提出“补脾不如补肾”的治疗原则。金元诸家对虚劳的认识更趋成熟,各有创见。朱丹溪《格致余论》创大补阴丸等方,治疗阴虚火旺,有其独到之处。明代,温补学派崛起,薛己、赵献可、张景岳等是其代表,他们对虚劳的论治都各有特点,其中尤以张景岳为突出。他强调肾与命门的真阴真阳、水火、精气在维持和延续人体生命上的重要作用。同时创制了左、右归丸,左、右归饮等方剂,调治阴阳精气,使治疗肾脏虚损的效果提高到新的阶段。至清代,随着实践经验的不断积累,对虚劳的认识更加深入,沈金鳌在《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》中提出虚劳当以气血阴阳为辨证纲要。
    总之,传统中医理论认为慢性肾小球疾病属水肿、腰痛、虚劳范畴,在发病机理和证候表现上,以本虚标实为特点,本虚包括气血阴阳、五脏六腑的虚损,其中脾肾虚弱为关键;标实涉及外邪、水湿、湿热、瘀血等,本虚标实相间为患,是慢性肾小球疾病进行性发展的主要机理。
五、中西医结合肾炎的认识
    建国50余年来,坚持中医、西医、中西医结合三支力量长期并存,都要发展的方向,体现了医学在中国的特殊性。因此,一大批有志于中西医结合研究的人员走上了探索中西医结合的道路。自80年代以来肾炎的治疗研究取得了不小的进步。对它的辨证分型已逐步趋向统一。1986年全国第二次中医肾病学术会议,讨论指定了慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案,即本症为肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚;标证为外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊。统一了全国对慢性肾炎的辨证分型。尤其在80年代,设法将传统的中医辨证和现代医学的定性定量指标结合起来,微观地认识疾病过程中人体结构、代谢和功能的特点,进而阐明慢性肾小球疾病本虚标实证候的物质基础,为临床治疗提供明确可靠的依据。通过对尿肌酐、尿素氮、血钙、血钠、血钾、血磷的实验室检查发现,在肾炎患者中,肾阳虚患者的功能损害较肾阴虚患者严重。慢性肾炎患者肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚型的免疫功能指标都与正常人有异。血液流变学检查,肾炎患者的检测值显著高于正常对照组。血脂检测,原发性肾小球肾炎瘀血和湿热与高血脂症、血液高凝状态和肾功能损害密切相关。对体内微量元素的对比观察发现,慢性肾炎患者血清中微量元素锌、铜、铁、铝、铬、钴、锰、镍、锶都比正常人低。这些将现代科学技术方法和成果引入到慢性肾小球疾病的中医辨证中,为慢性肾小球疾病中医病机特点的佐证和证候实质的揭示提供了有益的线索。
    中西医结合治疗肾小球肾炎的经验显示:(1)凡症属轻微病变型者,一般可先用中药治疗。(2)用免疫抑制或激素等西药产生严重副作用或有反指征时,或以往已用过西药无效或失效者,可考虑停用或减量西药加中药;全身一般情况较差,对有关免疫抑制剂和激素等西药不能耐受或估计反应不良者,可先用中药调理及西药对证处理,待一般情况好转后再考虑用免疫抑制剂等西药治疗。(3)凡病程较长,有高血压、氮质血症,有明显血尿或病情危重,可考虑中西药同用或多种疗法综合应用。传统的中药,如黄芪、雷公藤,中成药左归丸、右归丸、六味地黄丸、大补阴丸、济生肾气丸、五子衍宗丸、补中益气丸、参苓白术散等都是治疗肾小球肾炎很好的药物,配合以上3条原则用药,治疗效果会更好。
    总之,随着中西医结合研究的发展,肾炎的微观辨证研究日趋深化,揭示了许多客观指标与中医辨证分型之间存在着一定的相关性,为临床提供科学确凿的诊断依据和指导选择正确的治疗方案,运用中西医结合治疗,能更好地控制肾炎的发展。
    回顾肾炎的历史,使人们看到医学为人类带来的希望,各种疾病都在逐渐地被征服。虽然,人们已拥有很多西医、中医、中西医结合治疗肾炎的手段,但“上工不治已病治未病”仍然是我们应该遵循的原则。所以,在医学高度发达的今天,我们仍应把预防思想置于首位,防病于未然。

 


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