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气管切开术简史

 

 

    【摘要】气管切开(Tracheotomy)是德国外科医师海斯特(Heister)于1718年引人的术语,此前的文献中为“支气管切开” (Bronchotomy)。 1938年Negus建议用“气管造口术”(Tracheostomy)。气管切开是古老的急诊手术,可上溯至公元前1世纪。直到20世纪20-30年代,此手术才从单一的、万不得已时采用的救急办法,逐步完善成广泛应用的外科手术。      

    气管切开术(Tracheotomy)是最古老的外科手术之一。从古印度和古埃及医书中载有“切开气管”(opening windpipe),到1546年意大利人Musa Brasavota首例手术成功,历时漫长的3000年。历史上著名记载是亚历山大大帝见一名士兵被一块骨头卡住喉管无法呼吸,即用剑刺破士兵的气管,救了其命。但在公元前4世纪希波克拉底(Hippocrates)时代,切开颈部救命与当时的古生理学相抵触,很少有人去尝试。
    公元131年,盖伦(Claudius Galen)描述了头颈部和气管的解剖,以及声带的作用,这大概是有关气管切开最初的解剖基础。16世纪前,手术限于取出堵在气道内的异物,有勇气涉足的人寥寥无几,成功者极少。
    16世纪是气管切开术的一个历史起点。尽管对手术的作用争论较大,但医生们已从惧怕到敢去做,并进行了有限的动物实验。意大利解剖学家、外科医师法布里齐奥(Fabricius,1537-1619)在一次成功地取出卡在患者喉部的异物之后改变了看法。他提倡纵切口以减少损伤颈部血管的机会,并尝试将导管经切开处插人气管。布的学生卡塞(Casserius)设计了一种弯形导管,但未引起人们的重视。另一位意大利医师Dekkerus建议用套管针(trocars)穿刺通气,以减少手术损伤。1739年,德国医师海斯特(Heister)将使用混乱的术语进行了统一,气管切开术(Tracheotomy)一词被广泛接受。1770年,苏格兰外科医师马丁(George Martin)做了一项重大改进,设计出银质的双套管,既方便内管取出清洗,又解决了因更换管道给患者带来的痛苦。可惜,这一改进很快被人们遗忘了。
    1784年在伦敦发生一件趣事。年轻的Chovell医师行贿进人监狱,说服一名被判绞刑的英国人,于行刑前夜为其手术,颈部留了一小管与气管相通。次日,受刑者虽借此通道活了数分钟,但无法抵挡绞索阻断流向大脑的血流和对颈髓的损伤。
    19世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人所接受。1807年,拿破仑的侄子Louis Bonaparte死于白喉,拿破仑因此下令医生对付此病,并拨专款。法国医师布雷托诺(Pierre Bretonneall,1778-1862)主张以气管切开来解决白喉假膜造成的气道阻塞。布的学生,巴黎儿童医院的特鲁索(Armand Trousseau, 1801-1867)积极响应。他先后做了200多例手术。虽然当时法国的手术成功率仅为25%,但在既无麻醉、吸引设备,又无标准化导管和病人痛苦挣扎的年代,这已是不小的进步。
    后来认识到,许多病人并非死于手术本身,而是死于细菌毒素对全身的影响。当时在术中医生有时不得不以口吸除堵在气管内的血块和分泌物,以致不少医生自己被感染。特鲁索和法国为此做出了贡献。特氏本人当时已注意到要选择病例,并鼓励患者术后营养,他个人的成功率近50%。
    相比之下,英国人对手术持保守态度,常常在无计可施的最后关头才进行,其结果是成功率很低。当时英国仅有20余例成功的报道,且多数医生仅有1-2例的手术经验。英国人的守旧也影响了2位历史名人的命运。
    1799年12月,67岁的美国首任总统乔治·华盛顿因患急性化脓性咽喉炎,气道受阻而奄奄一息。在场最年轻的狄克医师(Elisha C. Dick)提议做气管切开,并表示愿意承担后果,但被2位曾受训于爱丁堡的年长者所否定。华盛顿总统于起病后14小时与世长辞。当人们重新评价狄克医师的建议时,已是20多年之后了。
    另一位是德国王储Friederich。1887年3月,56岁的王储在庆祝德皇威廉一世90岁生日会上发表演说,在座者注意到王储声音嘶哑。事后德国专家发现王储左侧声带上有一粒新生物,德国专家认为可能是肿瘤,一致同意经喉切开切除肿瘤,手术定于5月21日进行。但维多利亚王妃和其母英国女王要求推迟手术,等英国专家麦肯齐(mackenzie)来德。麦氏诊视后手术被无限期推迟。1888年2月,正在意大利度假的王储呼吸困难,德国医生为其做了气管切开。不久,德皇驾崩,王储回国即位,在位99天病逝,尸体解剖证实系喉部肿瘤和继发性上呼吸道感染。
    19世纪后期,英国人总结了过去的经验和教训,转变了态度,强调手术时机的选择,并认为要果断和迅速。
20世纪初,美国外科医师杰克逊(Chevatier Jackson)通过仔细的临床观察,就手术做了较为完整的论述,并将手术标准化。当时手术分高位切开和低位切开,杰氏特别指出灌输给学生的概念是低位切开比高位切开困难。如果让他们去做急诊手术,可能会尽可能高的切开,常常损伤唯一完整的环状软骨,造成严重的并发症。当时局麻药利多卡因问世,杰氏力主局麻。由于杰氏的努力和影响,手术并发症的发生率从25%降到2%。
    这一时期,德国和美国致力于气管内插管术,加上白喉抗血清的发现和使用、磺胺药的发明,气管切开治疗白喉及急性上呼吸道感染的时代告终。
    1932年,威尔逊(Witson)医师首次为脊髓灰质炎的病人做预防性气管切开,降低了这类病人肺部并发症的发生率。此后,手术延伸到破伤风、脑、胸部损伤,神经外科和胸部大手术后,以及药物过量昏迷的病人实施预防性气管切开,这一古老的手术开始找到了它应有的地位。
    这时期2个重要发现是:气管切开可以减少解剖死腔;通过气管切开进行间隙性正压呼吸,奠定了治疗各种呼吸功能不全的基础。1951年,Sfuart Arhetlger医师证实胃内容物可以返流进人气管,固而有了带气囊的套管。为后来使用呼吸机带来
了方便。
    1965年是气管切开术正确、合理时代的开端。手术适应症更严格、操作细致而规范、强调无菌术、更安全而无痛的麻醉术、对组织刺激更小的新材料使用、低压气囊,以及发声等等,气管切开术成了处理呼吸功能不全的基本措施之一。

 


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