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扁桃体切除术简史

【摘要】扁桃体切除术的历史上溯到3千多年以前,公元1世纪已经成为一种常见的手术。在中世纪和文艺复兴时代,不少人介绍了扁桃体切除的手术方法,如何防范手术出血是人们最关心的问题。快速切除扁桃体的挤切刀由悬雍垂切除器演变而来,器械术语与法国大革命的“断头台”,有密切联系。经过不断改进,扁桃体挤切刀至今仍然是手术的重要工具。完全切除扁桃体及其被膜的手术技术始于20世纪之初,剥离式扁桃体切除术是现今普遍采用的手术方法。
    公元30年,罗马贵族Annus Cornelius Census写了一部医学百科全书《De Re Nedicina))(拉丁文),这部于1478年以后在佛罗伦萨广为印刷的书籍,现在仍然是研究西方医学史的经典。在Census所处的时代,扁桃体切除术已经是一种常见的手术。他在第7卷中介绍了用手指钝性切除扁桃体的方法:扁桃体发炎就会变硬,并有一层薄膜包裹,可以用手指撕脱薄膜,将其松动摘除。如不可能,可用钩子将其钩住,用小刀割除。然后用醋冲洗伤口,再用药涂搽以减少出血。Census被医学史家们誉为描述切除扁桃体的第一人,实际上,距今3千年以前的印度书籍就有扁桃体手术的记述,印度的医学和她的文化一样古老!
    在中世纪和文艺复兴时代,扁桃体切除术已成为熟知的话题。公元625年,埃及北部亚力山卓的Paul Aegina (607-690)不仅描述了扁桃体切除术的手术过程,而且还介绍了手术器械的发展。此时,底格里斯河的A. Aetius提到:用钩把扁桃体向前拉,刀割其突出部分。如果割得太深,就会发生出血。哥多华的医生Albucassis (936-1053)把前人和自己所做的各种手术过程以图解的方式绘制出来,这些收藏品最后汇集成书,其中包括扁桃体铡除刀及使用方法的图案。1180年,意大利巴马的Roger大夫描述了扁桃体周围脓肿的治疗方法:让病人端坐在手术者对面,令其张口,术者用木板压舌,于是就能看清扁桃体的形态。一手以金属钩牢牢钩住脓肿侧扁桃体,另一手以锐器切开扁桃体周围组织,引流脓肿。同时,Roger还强调对严重病例仅仅行脓肿切排是不够的,应将病变的扁桃体“连根拔除”,即现代所称“脓肿扁桃体切除术”。尽管如此,在这个时期进行手术所用的工具还是粗陋的钩钳及剪刀,手术后伤口出血,甚至危及生命是司空见惯的事情。在此后很长时间里,人们如此惧怕出血以致扁桃体手术几乎到了废除的程度。1540年,Fabricius强烈意识到扁桃体手术既非容易也不安全,为了避免出血,他设想能够用一种合适的器械,先松动扁桃体组织,然后再用抓钳将其拉出,以便使扁桃体几乎自动掉下来。
    17世纪至19世纪后期是扁桃体切除术不断变革的时代。查理二世的医师R. Wiseman (1622-1676)详细总结了将扁桃体基底部用缝线结扎并以剪刀予以切除的方法,旨在强调预防术后伤口出血。现代扁桃体挤切刀最初由悬雍垂切除器演变而来,哥本哈根的T. Bartholin (1616-1680)注意到在挪威冬季普遍流行着一种咽部卡他性炎症,此病容易引起悬雍垂肿胀。为了防止病人窒息,有时不得不采取悬雍垂切除术。手术所使用的工具竟是一个农民发明的,这个器具在瞬间就可灵巧地将极度肿胀的悬雍垂切掉。150多年以后,爱丁堡的B. Bell (1749-1806)设计了改进的悬雍垂切除器,这是一片金属板,在其远端有一椭圆孔,将一半圆形的刀刃向前推而把椭圆孔内的悬雍垂切除。与此同时,巴黎医师P.J.Desault改进了一种切除膀肤囊肿的器具-膀肤刀,开始用于扁桃体切除术,其操作方法与B.Bell的描述雷同。尽管如此,,当时人们还热衷于用刀剪和各种方式的结扎切除扁桃体。费城的Philip Syng Physick (1768-1837)曾用软绳绞窄缓慢地勒除扁桃体,整个手术过程耗时长达12小时,其间因无法吞咽,病人不断流涎,痛苦呻吟。P.S.Physick触景生情,开始构思新的方法取代这个相当残酷的术式。P.S.Physick是施行挤切式扁桃体切除术的首创者,1828年,他将B.Bell悬雍垂切除器改进,加大切除器的开口直径,扁桃体在极短时间内被切除,病人疼痛反应轻,术后出血很少。“Laguillotine”一词究竟何时成为扁桃体挤切刀的术语至今仍无定论,但起源于法国大革命之后的断头台“laguillotine”确实与这种手术器械和应用方法有关。象征革命的断头台由著名的内科医师J.I.Guillotin博士首倡,这位备受尊敬的白衣天使那时还是国民议会的议员。当时明令对贵族死囚以刀剑利索毙命,而对农民则以绞索折磨致死。他怜悯死囚的行刑过程,设想用顷刻断头的器具处决一切死刑犯,这样既可取代刀剑和绞索,又可体现法律面前人人平等,对缓和当时激烈的阶级矛盾具有鲜明的政治含义。1789年10月10日,J.I.Guillotin博士正式向国民议会提出建议,国王路易十六对此大加赞赏并很快予以批准,一名监狱外科医生Antoine Louis博士设计了“断头台”。两万多人死于断头台的刀口下,具有讽刺意味的是路易十六国王和王后以及刑具设计者Antoine Louis也在断头台丧命。传媒理所当然地把断头台与J.I.Guillotin博士挂钩,guillotine便成为断头台术语。与政治素有瓜葛的J.I.Guillotin幸运地躲过断头台一劫,他在余生一直徒劳地试图将自己的名字与断头台脱钩。1814年,他悔恨地辞别人世。子承父愿,可舆论无情,为脱离断头台干系,孩子们不得不改名换姓。由此推测,“guillotine”作为扁桃体挤切刀术语大抵在19世纪30年代以后,此时挤切式扁桃体手术风靡欧美,P.S.Physick创用的扁桃体挤切刀备受垂青,法国自然是扁桃体挤切刀术语的策源地。1838年,W.B.Fahnestock对Physick挤切刀予以变革,它和Physick的器械一样被广泛应用。此后,不少人陆续也不断对Fahnestock挤切刀加以改进,如Guersant将刀环改进成椭圆形,比较符合扁桃体的轮廓,易于套住扁桃体,Chassaignac和Maissonneuvre在挤切刀上补充了更多的零件,便于将扁桃体抓得更紧。而Morell Mackenzie(1837-1892)则对Physick挤切刀进行革新,新器具可以用单手同时施行双侧扁桃体切除术,手术时间明显缩短。Morell Mackenzie的手术方法简捷,伤口出血较少。他的器械沿用多年,对小儿和学龄前儿童更为适用,甚至S.F.Semon应维多利亚女王之邀在白金汉宫为其孙女施行扁桃体切除术。扁桃体挤切刀对黎民百姓和皇家贵族都体现了治疗方式的平等,况且把扁桃体从咽部截除的快速程度也和断头台使人身首异处惊人地相似。
    在19世纪末和20世纪初,人们注意到残余的扁桃体组织又会生长,感染症状难以消退,因而必须将整个扁桃体及其包膜全部切除,这是扁桃体切除术趋向完善的标志。1910年,S.S.Whillis和F.C.Pybus革新了挤切式扁桃体切除法,他们在扁桃体挤切刀环套入扁桃体之后,不是直接切除,而是用手指挤压咽口前柱,再行切除。在首次报告200例手术中,42%的病例达到扁桃体及其包膜完整切除。在随后100例中,成功率达74%。1911年,美国圣路易的Greenfied Sluder (1865-1928)报告了题为“一种挤切式扁桃体切除术”的方法,Sluder式挤切刀将扁桃体从自然位置完全挤向前上方向,利用下颌舌骨线上方隆起将扁桃体套入刀环切除。Sluder称此法对组织损伤极小,完整切除扁桃体的例数达99%。但Coakley,Freer和Banllenger对Sluder式切除法颇有微词,此后不久,Banllenger把Sluder挤切刀改进成撕脱型挤切刀,如今这种器具仍广为沿用。目前还在广泛应用的另一种手术器械是Otto awald Popper于1929年发明的,即扁桃体止血挤切刀,Popper挤切刀有挤压片和切割刀片,此器械的优点是术中无血,视野清楚。鉴于富有经验的术者不可能在每次挤切手术中完整地切除扁桃体,1909年,伦敦的G. E. Waugh(1875-1940)推荐剥离式扁桃体切除术,这样可以完全切除扁桃体及包膜。他使用的工具是环状鼻甲刀、剪刀和细齿钳。在仰卧的病人口中安放开口器之后,手术在全麻下进行。Waugh术式被H.Tilley等人改进,术中用圈套器切除扁桃体,必要时结扎血管,于是术后出血的危险性大为减少。与挤切式切除法相比,剥离式切除法耗时虽长,但易于完整切除。为了捍卫名誉与尊严,美国医史学家J.A.Koempel费尽心血查阅了从1879年至1910年之间的375篇英文医学文献以及从1880年至1966年间20部教科书。他发现E. Pynchon(1890)做单侧扁桃体电烙术;C.Robertson(1903)用剪刀同时行双侧扁桃切除术;1906年,W.L.Banllenger用粉碎式扁桃体刀将扁桃体及包膜一同切除;同年O.A.Griffin则用小刀和特制一对剪刀做手术。J.A.Koempel声称:这些美国学者的手术意图与G.E.Waugh完全相同,最先构思和应用剥离方法完全切除扁桃体及被膜者是美国人而非英国人G.E.Waugh。这个结论的真实性似乎不容质疑,然而,J.A.Koempel列举的美国人都未涉及麻醉。病人只有在无痛状态下,才更有利于医师完全彻底地切除扁桃体。
    20世纪70年代以后,陆续出现了应用冷冻、激光、射频等进行扁桃体切除术的方法,但挤切式和剥离式扁桃体切除术依然是全球流行的方法。现代免疫学的发展使扁桃体切除术的数量明显减少了,从前扁桃体切除术的适应症主要是扁桃体慢性炎症,当今主要是影响呼吸的扁桃体肥大。然而,对具体病例时常存在是否应该行扁桃体切除术的争议。如今扁桃体切除术并发症的发生率已显著减少,但并发症的类型则与从前完全相同,诸如出血、发音改变、误吸、腭咽功能不全、舌齿损伤、肺炎等,甚至出现死亡。日臻成熟的手术技术并不能杜绝各种意外,尽可能避免手术并发症一直是人类的美好愿望。


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