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鼻窦外科学-世纪之争

   〔摘要〕在过去的一个世纪里,有关鼻窦疾病最适宜的外科治疗方式成为争论最激烈的领域之一。这并不奇怪,因为鼻窦炎及鼻窦疾病的外科治疗一度成为主要死亡原因之一。在青霉素广泛使用之前,鼻窦疾病系颅内感染的主要因素。据估计在一所较大的综合性医院内,每40例死亡病人中就有1例死于耳源性及鼻窦疾病所致的颅内感染。      
    自从Triological学会成立以来,那些认为应采取相对保守的外科治疗的学者与另一些认为需要大胆、全面干预的学者之间的争论就会在学术界定期爆发。van Alyea,于1951年提出一种保守方法,他指出:“早期的鼻科学家不关注功能结构的保存。随着1884年可卡因的发现,他们完全推翻了自然的防御机制,而将以完全去除窦口复合体为目的外科方法取而代之。任何一部分均可被切除。在此后的四十年内,并没有令人满意的理由解释他们这一方法的失败之处。”然而,van Alyea的这一说法并非完全正确。一些早期的耳鼻喉科学家也赞同保守进路。
    【上领窦外科】1893年George Caldwell在他的经典著作里描述了经由犬齿窝进路到达上颌窦腔的手术。他在该书中写到:英国外科医生Heath首先描述了犬齿窝进路。George Caldwell改进了Heath's进路,采用了下鼻道开窗术。值得一提的是,他创造此窗并非为了“上颌窦的引流”,而是为了在术后恢复期间方便灌洗及窦腔操作。事实上,Caldwell在他的进路中采取的仍是一种完全保守的态度。他认为在急性鼻窦炎时可扩大自然开口,在病变未涉及筛骨时不必采取外科处理,因为他认为上颌窦病变常常是继发的。他也采用经鼻筛窦开放术及额窦切开术治疗额窦疾病,并认为只有在广泛骨坏死的病例才需要行古老的前额开窗手术。在随后的儿年中,Caldwell's术式演变为更彻底的切除上领窦的全部窦腔粘膜。被Mikulitz, Lothrop和Freer等所推崇的下鼻道开窗术是否能成为一种替代进路的争论,一直持续到现在。Yarrington参考了大量公开发表在国际耳鼻喉科学杂志上的论文及资料后,得出结论认为下鼻道开窗术并没有多大的必要。甚至在那些采取窦切开术治疗上颌窦疾病的学者之间,也存在着是在中鼻道还是在下鼻道开窗的疑问。Wilkerson在他的成功施行中鼻道开窗术的有关论文中写道:“如果不是Triological学会一些著名专家的鼓励,就很难想象重新讨论这一极具争论性的问题。”
    【额窦和筛窦外科】有关额窦或筛窦疾病的最佳进路的讨论也十分激烈。在过去的一个世纪里有关额窦炎的外科治疗的争论主要发生在鼻内引流、鼻外鼻额管重建及窦腔封闭术之间。这三种术式均有他们的拥护者及反对者。1904年,Hoffman发表了大宗额骨骨整形手术的病例报道,并将该技术归综于Brieger和Schonborn的术式。这一方法后来被Beck所认可。但在抗生素发现之前它并未得到普及。这是因为人们担心术后并发骨髓炎。1921年,Lynch公开发表了他的鼻外额-筛窦切开术,并表明治愈率高达100%。但是,别的学者在实践过程中并不能达到Lynch的成功率,这主要是由于个人的操作步骤包括像皮瓣的变化及引流管能否维持额窦腔足够的引流通道。不过,1921年《喉镜》杂志并不要求对术后随访情况做详细的描述。此后,Anderson和Goodale发表了两例因鼻额管狭窄及不完善的外科治疗造成的鼻外额筛窦开放术失败的病例报道。Anderson等认为骨的框架结构应予保留,Hilding后来在狗的实验中证实额窦粘膜去除将导致疤痕形成并干扰粘液的转运功能。Sewall, Boyden和别的学者对皮瓣做了设计,希望鼻额通道尽量有粘膜覆盖。此后,一些学者利用该技术获得不同程度的成功。Mosher指出,通过鼻外进路要想完全打开额窦的自然开口是十分困难的。通常认为是Mosher使得鼻内筛窦开放术成为一项更规范、更准确的术式。1912年他在喉科学会上详细地描述了这一部位的解剖结构及他的经鼻手术技术。在此后进行的讨论中,Freer认为,Mosher博士的研究为解剖学及外科学的发展奠定了一个新的里程碑。但是,几年以后Mosher博士告诫筛窦外科同道,在体内其他部位切除部分骨质可能是无关紧要,但在此处,解剖关系重要,该部位任何手术均应该尽可能简单,否则它将是致病人于死地的最容易的方法。Hajek和Mosher在有额窦炎时依然提倡鼻内进路治疗筛窦疾病。而别的外科医生采用鼻外部进路。事实上,在大多数的耳鼻喉科诊疗所里,在内窥镜出现之前,在实践或教学中,鼻内筛窦开放术都被认为是危险的。
    【功能上的思考】尽管Sharpey在1835年就已描述过纤毛的运动,但直到本世纪的早期,有关粘膜纤毛对鼻腔及鼻窦的引流和生理学作用的概念仍为人们所忽视。其间,亦有个别的学者提醒我们注意这些自然结构的功能。1932年,Hilding研究了粘膜纤毛在鼻窦中的清除作用,并作了详细而准确的描述。他重申了Proetz推崇的鼻窦外科学原则。这一原则包括:①保持窦腔作为一个功能性器官存在;②保持窦口的存在;③保持窦口对空气直接冲击的保护作用;④保持窦腔对气流的自身保护作用。Proctor和Anderson发表了一部有关鼻腔及窦腔主要功能的经典著作。与先前的Hajek和Caldwell一样,Proctor认识到筛窦在其他鼻窦疾病发生发展中的作用。作为一个住院医生的Kennedy在进行内窥镜检查时开始注意到筛窦感染。1978年Messerklinger发表了他的经典著作,详细描述了筛窦,鼻腔外侧壁的解剖及内窥镜下所见。七十年代早期,手术显微镜在筛窦切开术中的应用使在筛窦病理解剖上的可视性有了很大改善。但是显微镜仍有一定的局限性,它必须使用鼻扩张器,而此将导致鼻腔外侧壁及鼻甲不必要的损伤。1984年在克罗地亚的杜布伦尼克(Dubrovnik Croatia) Kennedy有机会聆听Messerklinger的演讲,并亲眼目睹Messerklinger对窦腔粘膜纤毛清除机制的杰出研究。尽管在那时,他不太愿意谈论一些有关他早期的内窥镜操作过程。但当他听说Kennedy在Proctor的指导下进行了一些动物窦腔粘膜纤毛清除机制的研究时,他表现了极大的热情。此后,Kennedy有机会观察他的内窥镜操作过程,并在1985年发表了两篇论文,主要是有关他早期手术的一些经验以及提出了“功能性鼻内窥镜手术”的概念。提出这一命名的主要意义在于提醒人们尽可能地保留粘膜纤毛的功能。另一些外科医生,如Stammberger,Wigand, Draf, Terrier和Buiter在欧洲完善并推广内窥镜鼻窦手术。内窥镜的应用,使得没有必要完全去除病变粘膜这一概念在美国变得无可争议。
    【鼻窦外科学的现状】随着本世纪的终结,对于慢性鼻窦疾病最佳治疗进路的选择仍有一定的难度。因为对于这些疾病的自然防御机制及致病机理仍缺乏认识。不过有一种趋势很明显,这就是尽可能保留上领窦、筛窦和蝶窦的粘骨膜。这一点是基于再生呼吸性上皮纤毛密度显著减少的观察得出的。窦口鼻道复合体似乎被过分重视。一些外科医生似乎忘记它仅仅是多重因素导致的慢性鼻窦炎病理中的一个关键解剖部位。他们似乎认为这是导致慢性窦腔疾病的唯一原因。大多数人认为慢性鼻窦疾病的首选治疗为药物而非外科手术。实际上在1993-1994年间在美国鼻窦炎的患者已达25万之众,而就在几年前只有16万。认真研究以提高药物治疗对鼻窦疾病的认识是必要的。从发病率和经济学的观点上看这一点很重要。如若作为专业人员的我们不接受这一严峻的挑战,那么对这一常见疾病感兴趣的其他专业人员将从我们的手中夺去治疗权。当然我们也必须继续加强住院医生鼻窦外科技术的培训。据估计在美国1990年一年中就要施行25000例筛窦手术。同样的研究表明大多数的耳鼻喉科学者并没有相应地重视住院医生鼻窦外科技术的培训。事实上大多数的耳鼻喉科学者在他们担任住院医生期间甚至没有做一例尸体筛骨解剖。很明显这对于这种存在重要潜在并发症的手术来说是不合适的。早在1931年,Proetz就指出我们对鼻窦疾病的认识还很肤浅。收集现成的资料已成为习惯,一些理论和他们的抄袭作品重复地出现在这本或那本书上,而真实的成分却在不断地减少。现有的研究和临床观察仅仅使我们对鼻窦疾病的认识增加了一点点,还有更多的事情需要我们去做。


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