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颅底外科学的先驱者

    颅底外科曾经是一片荒芜的处女地,那时,依照传统的医学分科标准,颅底疾病既不属于神经外科,也不属于耳鼻咽喉科,因此,在相当长的一段时间内,颅底外科基本上处于停滞不前的状况。只有在最近50年来,颅底外科学才有惊人的发展。
     颅底外科学的起源最早可以追溯到十六世纪。第一位涉足颅底外科的人是文艺复兴时期的达.芬奇。达.芬奇(Leonardo da Vinci, 1452-1519)不仅是一位艺术家,还是一位解剖学家,他留下了大约750幅解剖学素描。在这些绘图中,达.芬奇最早描绘了颅底、颅神经、视交叉和脑室系统,对正确认识颅底解剖和推动颅底解剖学研究作出了重要贡献。1518年Berengario da Carpi(1470-1550)发表了《头部外伤的治疗》一书,这是第一本现代的神经外科学教科书。Berengario曾成功地治疗过一位显赫的病人,Lerenzo de Medici, Urbino公爵。这位病人患有严重的颅脑外伤(枕部骨折),经治疗后幸运地活下来了。这件事后不久,Berengario做了一个梦,梦见一位头戴饰有羽毛的帽子,脚穿金色翅膀鞋的神人赫耳墨斯造访(赫耳墨斯是希腊神话中为众神传信,并掌管商业、道路之神,创立了炼金术和其他神秘科学)。这位神人鼓励他编写一本关于头外伤的书。在这本书中,Berengario介绍了早期的手术技术以及用于处理颅底骨折的器械。Berengario还是一位优秀的解剖学家,他最早正确地介绍了蝶窦、松果腺、脉络膜丛、侧脑室和听骨链。十六世纪另一位著名的解剖学家和外科医生是Andrew Vesalius(1514-1564),他是第一位正确描述槌骨和砧骨的人,在颅底外科领域,Vesalius详细介绍了脑的解剖,特别是脑干和颅底的解剖,有趣的是,在解剖学领域有两个以Vesalius的名字命名的结构,一是Vesalius孔,一是Vesalius静脉,都与颅底有关,现在这两个名词已经废弃了,因为Vesalius介绍的这两个结构都是解剖变异,仅在10%的尸检标本中可以见到。Ambroise Pare(1510-1590)是外科领域最伟大的人之一,至今被尊为现代外科学之父。Pare出身贫贱,受教育不多。最初只是一个理发师-外科医生,19岁时在巴黎的一所医院当外科包扎员。通过实践,Pare在军事外科学方面获得了丰富的经验,他还能设计手术器械。由于他不懂拉丁语,就用本地语言发表了他的著作,这反而使他的著作在理发师-外科医生中得到广泛的传播,在十六世纪产生了巨大的影响。当法国亨利Ⅱ世遭受头部外伤时,Pare曾被请去诊治。从此使Pare的名声大振。Pare还是一位精明的医生,他记录下了这位高贵病人的病情,Pare还参加了这位病人的尸检,尸检证实亨利Ⅱ世患有硬脑膜下血肿。
     十七世纪也被称为“反叛的世纪”,是科学迅速发展的时代。“韦利斯环”是每一位医生都知道的,这一名称是以Thomas Willis (1621-1675)命名的。1664年,Willis发表了他的著作《脑的解剖》。但是,Willis错误地认为脑神经只有9对,直到1778年,Soemmering才正确地分出了12对脑神经。
     十八世纪是喜欢冒险的外科医生的时代。Francois-Sauveur Morand(1697-1773)是最早采用手术方法处理颅底疾病的人之一,他曾介绍过一位中耳炎病人,并发乳突炎和颞叶脓肿。Morand用环钻钻开病人的骨疡区时发现了脓液,并在脓腔放置了一根羊肠芯引流。奇怪的是,脓液引流不断。他不得不重新打开伤口,并且大胆地经十字切口打开了脑膜,探查时发现病人有脑脓肿。按照那个年代标准的做法,Morand用手指探查了脓腔,去除了尽可能多的内容物。为了防止再次复发,他在术腔滴入了香脂(balsan)和松脂(turpentine),还放置了一根银管,以允许进一步引流。随着伤口的愈合,银管慢慢地排出,脓肿愈合了,病人活下来了。这一病例可能是最早的手术治疗颅底病变的记录。十八世纪最繁忙、最知名的外科医师是Percival Pott(1714-1788),他最早描述了波特头皮肿瘤(Pott’s puffy tumor),指的是颅骨骨髓炎引起的骨膜下积脓。Pott对头部外伤的积极治疗使他成为现代神经外科医师的第一人。
     十九世纪麻醉、消毒和脑定位的发现,促进了颅底外科学的迅速发展,1885年,Francesco Durante(1845-1934,意大利人),最早为一位诊断为左侧嗅沟脑膜瘤(?)的35岁妇女作了手术。根据病人的症状,如眼球突出、嗅觉逐渐丧失以及记忆力丧失,特别是对姓名的记忆力丧失,Durante作出了颅内肿瘤的正确诊断。手术是在氯仿麻醉下施行的,面部切口从眼睑内角向上至发际,应用锤、凿切除一块额骨。这种手术操作虽然原始,但是有效。直到1898年,意大利产科医生Leonardo Gigli才介绍了线锯的应用。Durante通过一个5cm见方的骨窗,切除了累及骨和脑膜的肿瘤,向后追踪到了前床突。术后病理报告为脑膜的纤维肉瘤。1896年,病人接受了第二次手术,直到1905年,病人仍然存活。Sir Charles Ballance也是颅底外科的先驱之一,他是最早施行乳突根治术并结扎颈内静脉的人,也是最早做面神经移植术的人。1894年,Ballance最早报告了1例成功的听神经瘤手术,病人49岁,女性,主诉眩晕、头痛和右侧耳鸣。手术后病人恢复良好,至1907年,病人仍然存活。Ballance编写的颞骨解剖学研究的专著《颞骨手术随笔》一书,至今对颅底外科医生仍然有参考价值。
     1910年,Oslar Hirsch(1877-1965,威尼斯鼻科医生)在研究了进入蝶窦区的不同进路以后,介绍了经鼻内进路到达蝶窦区的手术方法。病人清醒,坐位,头部固定。可卡因表面麻醉,应用耳鼻咽喉科的额镜照明,通过窥器暴露蝶鞍,切除垂体瘤。他的助手是一位忠实的矮人,曾经是Hirsch的病人,名叫Shostel。1963年,Hirsch在85岁时退休。Harvey William Cushing(1869-1939)是颅底手术和经蝶窦垂体手术的真正的先驱者,被尊称为美国神经外科学之父。Cushing对颅底外科最大的贡献是在1932年介绍了柯兴综合征(Cushing's  syndrome)。在手术方面,Cushing曾采取唇下-鼻中隔进路施行垂体手术,但是,由于感染和暴露不充分,Cushing最后放弃了经蝶窦手术,而采用经颅进路。1917年,Cushing介绍了30例听神经瘤的手术经验,提出了小脑桥脑角综合征与小脑桥脑角肿瘤的关系。到1917年,Cushing已经使听神经瘤的手术死亡率下降到15%。到1932年从哈佛退休时,Cushing一生共完成2000多例脑肿瘤手术。如果说Cushing是美国神经外科学之父,他的浪子就是Walter E. Dandy(1836-1946)。Dandy曾在Johns Hopkins医院师从Cushing,但是,当Cushing赴哈佛医学院就职时,并没有带Dandy一同前往,留下了许多的有趣的论争。Dandy是一位有进取心的、激进、富有创新精神和手巧的外科医生,工作起来精力过人。他一天要做5- 6台手术,每周工作6天。在听神经瘤方面,Dandy是第一位证实听神经瘤可以完整切除的人,而不是象Cushing那样只做肿瘤的囊内切除。1922年,Dandy在(《Johns Hopkins医院公报》上发表了一篇听神经瘤手术的文章,在这篇文章中,Dandy没有引用1917年Cushing的专著,而且,Dandy的观点也与Cushing不同,这使Cushing非常气愤,立即给Dandy和Dandy所在医院的院长写信,批评Dandy的行为不端。Dandy死于1946年4月19日,一生共做2000余例后颅窝手术,发表了169篇论文,5本专著,超过了他的导师Cushing。
     二十世纪对颅底外科学贡献最大的人当属瑞士苏黎士大学Ugo Fisch,他介绍的经颞下窝径路侧颅底手术方法(称为Fisch A.B.C型)至今在临床上广泛应用。二十一世纪的颅底外科会有更为惊人的突破,那时,用手操作的手术可能要成为历史的沉迹,在外科医生(=技术员)的操纵和监视下,机器人医生(RoboDoc)会完成每一项精美和高难的手术。  


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