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发音外科学回望

    1963年秋,Hans von Leden和Godfrey Arnold在美国纽约Roosevelt旅店的酒吧内会面,在交换了各自关于改善发音的各种手术的经验之后,Hans von Leden最早提出了“发音外科学”这一名词,不久,就得到了学术界的广泛认可。
     发音外科学(phonosurgery)是喉科学的一个分支,主要目的是恢复和改善发音质量,概括起来,发音外科共有以下五大类手术:(1)发音显微外科;(2)修复手术(喉注射术);(3)喉支架手术;(4)喉神经手术,(5)喉切除术后发音康复,每一类手术都有一段曲折的故事。
 1 喉显徽手术
     1954年,Rosemarie Albrecht教授最早介绍在手术显微镜下观察声带,毫无疑问,这是发音外科学历史上的重要里程碑。令人感兴趣的是,Albrecht最初是受到了她的妇科同事的启发,因为她们成功地在显微镜下诊断了子宫颈的早期癌症。由于资金和设备的短缺,Albrecht不得不在妇科工作,应用有放大作用的阴道镜检查喉部。使这项技术得以完美的荣誉应归功于Oskar Kleinsasser教授,他曾是一位有经验的病理学家,后来对耳鼻咽喉科产生了兴趣。如同Albrecht一样,Kleinsasser也受到了妇科医生在显微镜下诊断子宫颈疾病的启发,他想发明一种同样的诊断设备,以检查喉部。二十世纪50年代后期,Kleinsasser曾尝试应用不同的放大镜,但是,结果都不理想。后来,他对喉镜做了改良,直到他能做到双目观察和双手操作。1962年,Kleinsasser已经采用了Zeiss显微镜对选择的病例做喉部诊断。此后不久,Zeiss公司生产了适合喉部应用的400mm物镜,使手术效果有了明显的改善。1968年,Kleinsasser出版了一本关于显微喉镜检查的专著,书中附有正常喉和喉部疾病的清晰照片。为了介绍和推广这项技术,Kleinsasser的足迹几乎遍及世界各国,作为一位不知疲倦的教师和一位多产的作者,Kleinsasser普及了显微喉镜检查技术,因此,他应当得到他应得的荣誉。美国波士顿的Geza Jako,几乎与Kleinsasser同时起步,也对喉显微手术的发展作出了重要贡献。早在1962年,Jako就设计了一套喉显微手术器械,由Stumer公司生产,这套器械至今还在临床上使用,没有太大的改动。
     最初,许多资深的喉科医生对这项技术不以为然,因为,让他们从己经习惯的、在局麻下施行直接喉镜检查转变到全麻下手术也不是一件容易的事。随着时间的推移,为了恢复或改善病人的发音,在显微镜下手术的好处越来越明显,而且,有经验的麻醉科医生也在增多,喉显微手术才逐渐被人们所接受。
 2 喉注射术
     1911年,Wilhelm Brunings介绍了一种新奇的技术,以改善单侧声带麻痹病人的声音嘶哑间题,他将硬石蜡糊(熔点为46C)注射到麻痹的声带内,使受累的声带内移,这样就可以在发音时使两侧声带很好地并拢。Briinings是一位真正的耳鼻咽喉科先驱,他设计的一些专用的器械,如喉注射器,至今还有人使用,而且,Brunings的运气很好,直到去世之前(声带石蜡注射30年以后),他还坚持说他的病人中没有一例发生了远期并发症。但是,其他喉科医生就不是那样幸运了,有些病人在注射部位发生了异物反应,形成了石蜡瘤,有些病人石蜡液化,流溢。据分析,发生这些并发症的原因可能是使用了软石蜡,因为软石蜡容易注射。不管怎样,手术是失败了,最终,石蜡注射技术也被放弃了。为了克服石蜡注射的缺点,1957年,Godfrey Arnold介绍了声带内自体软骨注射(取自鼻中隔)。 1962年,Arnold介绍了声带内Teflon注射。1976年,Lewy报告了14年期间1039例声带内Teflon注射的手术效果,发音改善率为96%。Teflon注射有下列并发症,如异物肉芽肿,声带坚硬,声带闭合不规则等。目前的观点是,对于期望长期生存,以及期望有最理想发音的病人,生物植入物,如脂肪,胶原和筋膜,是最合适的注射材料。
 3 喉支架手术
     早在1913年,或1914年,Erwin Payr就注意到,当压迫单侧声带麻痹病人的甲状软骨时,病人的发音可能有所改善。1915年,一位年轻的战士在做了半侧甲状腺切除之后出现了声嘶。Payr就在这位战士患侧的甲状软骨上开了一个窗,长方形软骨瓣的后端仍然与甲状软骨相连,前端则向内压入,结果这位战士的发音得到了恢复,愉快地返回了岗位,这是关于喉支架手术的最早的资料。 1942年,芬兰喉科医生Yrjo Meurman为一位因颈部枪伤造成迷走神经或喉返神经损伤,引起失音的战士做了手术。Meurman将切除的软骨修剪成三角形,通过喉裂开,将这块软骨插入声带肌与甲状软骨板之间。至1952年,Meurman已为15位患者做了这种手术,效果非常满意,仅有一位患者因感染致使植入的软骨脱出。
     二十世纪50年代,Tschiassny曾推荐过环甲接近手术,以增加声带张力,提高音调。但是,对喉支架手术作出重大贡献的还是日本的Nobuhiko Isshiki。1974年,Isshiki介绍了4种基本的喉支架手术方法,以延长或缩短声带,外侧压迫或外侧扩大声门。现在,这4种手术方法分别称为甲状软骨成形术Ⅰ-Ⅳ型,在临床工作中,甲状软骨成形术I型,或称为内移性喉成形术,应用最为广泛,用于单侧声带麻痹的疗效已经得到了肯定。甲状软骨成形术Ⅱ型则很少有人采用。甲状软骨成形术Ⅲ型可以用来降低音调,甲状软骨成形术Ⅳ型,或称为环甲接近术,可以用来升高音调,1983年Francis Lejune,Jr.介绍了前联合徙前术(advancement of the anterior commissure),以绷紧声韧带,使声音增大,用于治疗弓形声带或声音微弱的病人。他在甲状软骨正中做一软骨瓣,在外翻的上端嵌入一块钮片。LeJeune为6位病人做了这种手术,获得了成功。
 4 喉神经手术
     通过喉返神经手术,以改善发音是发音外科学令人感兴趣的问题,在喉神经手术中,最简单的莫过于神经松解术,1958年前后,Joseph Ogura,Adolf Miehlke等曾在粘连和瘫痕组织中分离出喉返神经,取得了不同程度的成功。随着手术显微镜的应用,喉返神经端-端吻合术也有比较满意的效果。1969年,Patrick Doyle为6例病人施行了喉返神经端-端吻合术,其中5例获得了功能恢复,手术时间(损伤后2周内手术)是成功的关键。早在1924年,Charles Frazier就尝试了舌下神经-喉返神经吻合术,10例病人中,6例有不同程度的恢复。1968年,Adolf Miehlke等介绍了喉返神经自体移植术,在神经损伤后10周,取一段耳大神经替代喉返神经。Miehlke还独创了一种手术技术,他从迷走神经上分离出喉返神经束,再将这支神经束“分流”,在靠近喉的部位吻合到切断的喉返神经上。鉴于他对于面神经和喉返神经手术的贡献,有人尊称Miehlke为周围神经外科的先驱。1975年,Harvey Tucker介绍了神经肌蒂手术,到1979年已积累了45例手术,其中40例成功,成功率89%。遗憾的是,迄今为止,还没有人能够重复Tucker的成功率。
 5 喉切除术后发音康复
     1963年,日本Asai介绍了为喉全切除病人恢复发音而设计的喉成形术,手术分为三期,一期在喉全切除之后制作两个气管造口,中间有气管壁分隔;二期造成咽瘘;三期应用皮管连接上端的气管造口和咽瘘。手术的基本原理是通过下部的气管造口呼吸,需要发音时,用手堵住这个气管造口,将呼出的空气导入皮管,进入下咽,经过咽、口腔和鼻的放大和构音,形成语言。Asai手术可以在全喉切除时施行,也可以在病人不能掌握食管发音的情况下施行。此后,不断有人介绍改良的术式。1980年,Singer和Blom介绍了在内窥镜下安装Blom-Singer发音钮的技术,为许多全喉切除病人解决了发音间题。
     喉移植术。每一位喉科医生都会认为全喉移植术是喉科学,或者说是发音外科学的努力方向。但是,迄今为止,只有一位医生在这方面获得了成功,他就是比利时Ghent大学的Paul Kluyskens教授。不幸的是,这位病人手术后只存活了4个半月。但是,手术后发音情况还是可以令人接受的,发音质量随免疫抑制剂的应用而有所变化。全喉移植的困难不仅仅在于免疫系统,还在于目前的显微手术虽然可以吻合小血管,但是还不能恢复移植器官的运动和感觉神经的功能。喉移植的成功还有待于免疫学和神经外科手术的突破。


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